Joseph Wolpe en 1958
Psiquiatra sudafricano, es famoso por haber diseñado la técnica de Desensibilización Sistemática.
La desensibilización sistemática es más eficaz en problemas fóbicos que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o trastorno obsesivo compulsivo.
Palabras clave
- Desensibilización Sistemática - Jerarquía de ansiedad
- Inhibición recíproca - Relajación Progresiva
- Relajación - Relajación Autógena
- Respuesta incompatible - Respiración
Se trata de una técnica muy utilizada en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, especialmente en las fobias. Consiste en la aplicación de una jerarquía de estímulos estresantes a través de imágenes visuales.
Procedimiento de aplicación
La aplicación de la Desensibilización Sistemática requiere de unos pasos iniciales preparatorios antes de comenzar con las sesiones de desensibilización propiamente dichas. Estos pasos son:
1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento.
2. Elaboración de una jerarquía de ansiedad
3. Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se
requiere.
Estas tres actividades pueden llevarse a cabo en paralelo durante las primeras sesiones en la consulta y deben estar dirigidas por el terapeuta. Es obvio que si el sujeto tiene un buen entrenamiento previo en relajación y su capacidad imaginativa es excelente el trabajo previo a las sesiones de desensibilización será únicamente la elaboración de la jerarquía de ansiedad.
1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad
Aunque tradicionalmente la respuesta incompatible con la ansiedad utilizada en la Desensibilización Sistemática ha sido la relajación, puede utilizarse cualquier otra respuesta que resulte incompatible con la ansiedad (meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc.). La clave es que se trate de una respuesta que pueda ser utilizada de forma rápida y fácil mientras se están presentando los estímulos evocadores de ansiedad.
Dentro las técnicas de relajación, quizá los procedimientos más utilizados en la aplicación de la Desensibilización Sistemática sean los derivados del entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson (1929) (Bernstein y Borkovec, 1983; Labrador, 1998). Este tipo de entrenamiento en relajación presenta la ventaja de tener una estructura muy sistematizada que facilita su entrenamiento y aprendizaje, a la vez que induce con relativa rapidez y facilidad un estado de distensión muscular que suele ser valorado muy positivamente por los pacientes.
2. Elaboración de la jerarquía de estímulos
La presentación gradual del estímulo temido requiere la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del estímulo o situación temida. Esta jerarquía contempla desde los pasos más fáciles, a los más difíciles. Para la graduación de la intensidad de los ítems se utiliza una escala de ansiedad subjetiva de 0 a 100. Los ítems de la jerarquía deben ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto.
Es importante que la distancia entre ítems no sea muy grande, si tenemos en cuenta que una jerarquía de ansiedad suele tener entre 10 y 15 ítems, es aconsejable que no haya más de 10 unidades entre ellos; si hubiese espacios mayores habría que tratar de generar un ítem intermedio. Es útil que la jerarquía comience con un ítem neutro o muy débil, cuyo afrontamiento resulte muy fácil, y que termine con el máximo de 100.
Es importante tener en cuenta que aunque el terapeuta ayudará al paciente en la elaboración de la jerarquía y en proveer detalles que permitan una imaginación más vívida y real de cada situación, es el propio paciente quien debe establecer el orden y los detalles que resulten relevantes.
3. Entrenamiento en imaginación
El objetivo es que durante la presentación de los ítems en imaginación, el individuo desarrolle una imagen mental lo más vívida posible, de tal forma, que exista cierta similitud con la realidad, y que esta imagen tenga la capacidad de suscitar ansiedad. Si el paciente carece de esta capacidad y la imaginación de las situaciones ansiógenas no genera ansiedad, deberá realizarse un entrenamiento en imaginación y valorar si la capacidad imaginativa desarrollada por el entrenamiento es adecuada para llevar a cabo la técnica de la Desensibilización Sistemática.
El entrenamiento en imaginación consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de detalles.
El entrenamiento en imaginación comienza con escenas neutras, que no tienen que ver con el problema de ansiedad, para una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada, valorar si los ítems de la jerarquía producen la ansiedad que se les ha asignado durante su elaboración.
Proceso de la Desensibilización Sistemática
Como ya se ha indicado, una vez se ha producido el entrenamiento en relajación (u otra respuesta), se ha elaborado la jerarquía de ansiedad y se cuenta con una capacidad imaginativa adecuada, se comenzará con las sesiones de desensibilización.
0) Antes de las sesiones se acordará con el paciente la señal que debe hacer para indicar que está relajado o que siente ansiedad ante la presentación de algún ítem, en general se trata de una señal con alguno de los dedos de la mano.
1) La sesión de desensibilización comienza con el paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación que ha sido entrenada. Se le indica que realice la señal acordada cuando se encuentre en estado de relajación. En ese momento, estando el paciente relajado, se presenta el primer ítem de la jerarquía y se le pide que lo imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible.
Si ante la presentación del ítem el paciente indicase la existencia de ansiedad (la ansiedad se
evalúa mediante una escala de 0 a 100 “USAs” –la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad– y se considera que un valor mayor que 25 en USAs equivale a ansiedad), se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a centrarse en la relajación.
En caso de que no se produzca ansiedad el ítem se mantendrá en la imaginación durante unos 15 o 20 segundos, después de los cuales se le pedirá al individuo que vuelva a centrarse unos segundos en la relajación (40 0 50 segundos son suficientes) y se volverá a presentar el mismo ítem siguiendo las mismas pautas, si nuevamente no se produce ansiedad se realizará una nueva pausa para centrarse nuevamente en la relajación y después volver a presentar el ítem una tercera vez. Si no hay ninguna señal de la presencia de ansiedad durante la exposición, el tiempo de exposición del ítem se va haciendo un poco más largo en cada presentación (1ª: 15-20 s / 2ª: 25-30 s / 3ª: 35-50 s).
Es importante mantener siempre un tiempo de atención en la relajación no inferior a 40 segundos entre las exposiciones, pudiendo alargarse si aparecen señales de ansiedad. La presentación consecutiva de un ítem tres veces sin que se produzca ansiedad, o que la que se produzca no supere los 25 USAs es el criterio de desensibilización de él, en este momento es posible ya pasar al siguiente en la jerarquía.
2) En general, en una sesión de desensibilización suele dar tiempo a desensibilizar 3 o 4 ítems.
NOTA: Si durante la exposición de un ítem se producen respuestas de ansiedad persistentes (se ha presentado ya cuatro veces y no hay reducción de la ansiedad), se acoseja retroceder al ítem desensibilizado anterior y terminar la DS para identificar el problema (ansiedad excesiva, dificultad en la imaginación y/o en la relajación etc.).
Variaciones en la aplicación de la Desensibilización Sistemática
La Desensibilización Sistemática fue desarrollada inicialmente como un procedimiento de exposición en imaginación y de aplicación individual, desarrollos posteriores, algunos del propio Wolpe (e.g. la Desensibilización Sistemática automatizada), han dado lugar a variantes de la técnica que permiten la adaptación a nuevas necesidades y contextos. Algunas de estas variaciones se describen brevemente a continuación:
Desensibilización Sistemática en vivo
La Desensibilización Sistemática en vivo implica la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real, de esta forma se subsanan las desventajas que la presentación en imaginación pueda suponer y se reduce el tiempo de la intervención al no requerirse la exposición en vivo posterior que se aconseja con el procedimiento clásico. Por lo demás, el procedimiento se ajusta a los pasos que se siguen en la Desensibilización Sistemática con imaginación.
Quizá el problema principal en la Desensibilización Sistemática en vivo, sea la dificultad para conseguir la eleboración de una jerarquía de ansiedad con caracteristicas similares a la que se realiza para la imaginación. Encontrar las situaciones que permitan una exposición gradual y graduada de la forma adecuada no siempre es fácil, por otra parte, la exposición en vivo conlleva siempre una cierta pérdida de control sobre la situación, que no se produce cuando se trabaja en imaginación.
Desensibilización Sistemática en grupo
La Desensibilización Sistemática en grupo permite una mejor optimización del tiempo de tratamiento, al poder reunir en un grupo a diversas personas (no más de seis) que seguirán conjuntamente el protocolo de intervención. Para ello, los componentes del grupo deberán coincidir en el problema que padecen y la jerarquía que se elabore deberá ser adecuada para todos. En este sentido la elaboración de la jerarquia puede entrañar mayor dificultad pues se necesita tener en cuenta la información de cada uno de los miembros del grupo. El ritmo de la presentación de los ítems se ajustará al miembro del grupo que avance más lentamente.
Desensibilización Sistemática enriquecida
La Desensibilización Sistemática enriquecida incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada, dotándole así de un mayor realismo (ruidos, olores, contacto físico, etc.). Este tipo de variante tiene especial utilidad cuando la exposición en vivo no es posible (e.g. en una fobia a las tormentas, se puede utilizar el sonido de los truenos), las imágenes no suscitan ansiedad y/o resulta difícil la concentración.
Desensibilización Sistemática automatizada y auto-aplicada
Este procedimiento coincide consiste en la elaboración de una jerarquía adaptada al problema especifíco del paciente, para despues grabar las sesiones de desen sibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que éste pueda poner en práctica el tratamiento por su cuenta. Esta opción presenta la ventaja de la autoaplicación para aquellos pacientes que tienen dificultad en la asistencia de las sesiones, y tienen la desventaja de la falata de flexibilidad de las sesiones grabadas que restan cierta adecuación a la intervención. En general, sus resultados son satisfactorios.
